【臨時休業のお知らせ】2020年4月25日より(4月24日更新)

新型コロナウイスルをはじめとする感染予防および拡散防止対策について

健康チェック

下記の「健康チェックリスト」の中に現在、または過去を問わずあてはまるものがないかご確認下さい。また、その他今までの病歴の中で重症だったもの、また必要だと思われる事項がございましたらご予約時に必ずお伝え下さい。 該当項目によっては、ご予約をお断りする場合や、医師(DAN JAPAN登録医)の診断書を提出して頂くことがあります。

  • 現在、医師のもとに通院している。
  • 現在、定期的に薬を服用している。
  • 今までに呼吸器系のトラブルがあった。
    • 喘息
    • 小児喘息
    • 気管支炎
    • 肺気腫
    • 肺結核
    • 気胸
  • 今までに循環器系のトラブルがあった。
    • 狭心症
    • 心臓病
    • 不整脈
    • 脳梗塞
    • 脳卒中
    • 高血圧
  • 糖尿病の既往がある。
  • てんかんの発作を起こしたことがある。
  • 過呼吸症候群の発作を起こしたことがある。
  • 減圧症を発症したことがある。
  • 最近1年以内に手術、大きな怪我や病気の経験がある。
  • 耳や鼻のトラブルがある。
    • 副鼻腔炎
    • 鼻炎
    • 中耳炎
  • 総入れ歯を使用している。
  • 妊娠中もしくは妊娠の可能性がある。